Opioïdes en Belgique : "Le signal des Etats-Unis doit nous alerter"

Pour nous éclairer sur le sujet, nous avons interrogé le professeur Bart Morlion. Président de la Fédération européenne de la douleur, cet anesthésiste flamand s'est spécialisé dans ce domaine après des études à la Ruhr-Universität-Bochum en Allemagne. Il dirige désormais le Centre de la douleur de Leuven et enseigne également à la KU Leuven. Interview.

Pour quelles douleurs prescrit-on des opioïdes ?

Les opioïdes sont indiqués pour les douleurs modérées à sévères, et non pour les maux du quotidien. Ils sont prescrits en cas de traumatismes, d'accidents, de douleurs cancéreuses ou de douleurs aiguës post-opératoires. On les utilise aussi en bloc opératoire pour les anesthésies et en soins palliatifs. Mais, depuis une quinzaine d'années, les opioïdes sont peu à peu prescrits pour les douleurs chroniques, ce qui devient problématique.

Comment se développe la dépendance à ces médicaments ?

La nécessité d'augmenter les doses d'un médicament pour maintenir un effet constant est un phénomène pharmacologique tout à fait normal chez l'homme, que l'on appelle la tolérance. Mais ce phénomène entraîne une dépendance physique, qui peut apparaître dès 7 à 10 jours de traitement avec des opioïdes. Lorsqu'on arrête la prise de ces médicaments, le syndrome de sevrage se manifeste et le corps réagit. Cette combinaison entre la tolérance et la dépendance physique amène l'addiction.

Le risque de dépendance est plus élevé lorsque les opioïdes sont utilisés dans un autre but que celui de traiter la douleur. Il y a aussi ce qu'on appelle un "groupe de risque" : les hommes, les jeunes, les fumeurs et les personnes qui prennent des somnifères sont davantage atteints. De même, les personnes chez qui on observe des problèmes psychologiques, comme l'anxiété et la dépression, sont plus à risque de développer une dépendance.

Quels symptômes surviennent après la prise d'opioïdes ?

A court terme, la consommation de ces médicaments provoque des sensations de nausée, de somnolence, des vomissements et une constipation. A plus long terme, il y a un risque de dérangement des hormones sexuelles ou la perte de la libido. On observe chez certains hommes le développement des seins. Et l'aménorrhée, soit absence de règles, chez les femmes. Ce sont des symptômes moins connus du public. La consommation de morphine et d'héroïne, à usage récréatif illégal, affaiblit le système immunitaire et augmente le risque d'infections. En Belgique, on observe un problème de dépendance chez 5 à 10% des patients qui prennent des opioïdes, en mettant de côté les "groupes de risque".

A partir de quelle quantité consommée observe-t-on un risque de surdose ?

La particularité de ces médicaments est qu'on ne peut pas vraiment établir de seuils, tout dépend de la tolérance du patient. Ceux qui en prennent pendant des mois ou des années peuvent accepter une quantité énorme sans risquer la surdose, mais cette quantité sera mortelle pour ceux qui n'y sont pas habitués. Par exemple, si je prenais maintenant la dose de certains de mes patients, je serais mort dans moins d'une heure. La surdose se manifeste par une dépression respiratoire, qui peut être accentuée par la combinaison d'autres psychotropes comme les somnifères.

Comment évite-t-on cette dépendance ?

Lorsque les patients souffrant de douleurs prennent des opioïdes, on fait l'expérimentation de voir ce qu'il se passe lorsqu'ils arrêtent. Un tiers des patients va nous dire qu'ils se sentent mieux sans les médicaments, que leurs douleurs ont diminué, ce qui est une réaction contradictoire et ce qui montre que les opioïdes peuvent apporter d'autres douleurs. Un autre tiers nous rapporte que leurs douleurs n'ont pas augmenté, ce sont les mêmes qu'avant l'arrêt des opioïdes mais, comme ils ne prennent plus de médicaments, c'est plutôt positif. Enfin, pour le dernier tiers, c'est souvent un échec, ils ressentent une grosse différence et vont chercher un autre médecin pour recevoir des prescriptions.

Les médecins qui prescrivent ces médicaments ne sont pas des spécialistes de la douleur, mais il faut savoir qu'il y a d'autres solutions. Certains antidépresseurs et antiépileptiques ont aussi des propriétés antalgiques par exemple. Et il faut surtout accompagner le patient sur d'autres terrains. Il y a le terrain médical bien sûr, mais il y a aussi le terrain physique et psychologique : le cerveau est très puissant dans ses capacités de supprimer des douleurs ou des émotions négatives.

Y a-t-il un public plus touché qu'un autre ?

On remarque que les personnes ayant subi une opération sont plus sujettes aux douleurs chroniques, de même que les femmes, les fumeurs, les personnes en surpoids ou celles dont le mode de vie est plutôt sédentaire, sans activité physique. En bref, tout ce qui n'est pas bon pour la santé constitue un risque de développer des douleurs chroniques. Il n'y a pas de lien direct établi avec certaines classes sociales mais on remarque que les classes sociales faibles sont les plus touchées par ces critères-là.

En 2017, il y a eu 5 décès liés à la consommation d'opioïdes en Belgique. Peut-on parler d'une crise d'opioïdes comme aux Etats-Unis ?

Non, je refuse de parler d'une crise d'opioïdes ici. Ce terme vaut pour les Etats-Unis, où le problème est assez différent. Si on regarde les décès liés aux opioïdes là-bas - soit près de 100 morts par jour - on constate que les médicaments ont été obtenus illégalement. Ce sont des drogues, des modifications de fentanyl par exemple. Les médecins ont aussi trop prescrit. Ici, lorsque vous vous blessez au sport, on vous prescrit des anti-inflammatoires et des jours d'immobilisation, là-bas on vous donnerait une boîte d'OxyContin, donc c'est très différent. Mais il faut quand même faire attention car, ces dix dernières années, on a constaté une nette augmentation des prescriptions d'opioïdes. Le signal des Etats-Unis doit nous alerter et nous devons établir plus de contrôles sur les prescriptions. Il faut bien sûr éviter de retourner au Moyen Âge, où seulement quelques médecins étaient en droit de prescrire, mais maintenant avec les prescriptions électroniques c'est très facile de contrôler si le patient ne va pas chez trois docteurs à la fois pour obtenir ce qu'il veut. Même s'il y a le respect de la vie privée à prendre en compte, s'il y a des risques pour vous et la société, il faut être plus pointu sur les mécanismes de contrôle. Le prochain gouvernement pourrait améliorer ces mécanismes, d'autant plus que la dépendance augmente aussi.

Comment se situe la Belgique par rapport aux autres pays en Europe ?

Si on regarde le nombre de prescriptions, nous sommes dans le premier tiers du classement européen. Les prescriptions sont plus importantes en Scandinavie, comme au Danemark, mais moins importantes dans les pays du sud de l'Europe. Dans les pays de l'est, comme en Ukraine, on peut parler d'une crise d'opioïdes mais dans le sens inverse, car il y a peu de prescriptions, même pour les cas de cancers.

Quels sont les moyens mis en place pour lutter contre ce danger ?

On est dans un processus d'amélioration de l'éducation et de la prise en charge de la douleur. Les dernières publications de l'Inami ont pour but de mettre en garde toute une génération de médecins et de les tenir bien informés du danger. La plupart des collègues pensent que les douleurs chroniques sont le symptôme d'un seul problème, mais elles sont souvent accompagnées de problèmes de sommeil, de dépression, de modifications du système nerveux, etc. D'où l'importance d'une prise en charge pluridisciplinaire, où les médicaments ont un rôle plus faible. C'est ce sur quoi on doit s'améliorer.